Опросник для подготовки к приему гинеколога

Соберите свой анамнез самостоятельно

Опросник для подготовки к приему гинеколога

Первое, о чем у вас спросит акушер-гинеколог, когда и как прошла последняя менструация. Данный опросник поможет вам вспомнить и структурировать информыцию необходимую для диагностики вашего заболевания.


Ваша последняя менструация

  1. С какого и по какое число, какого месяца, какого года:
  2. Прошла как обычно или нет: пришла вовремя\раньше\позже (на сколько дней, нед., мес). Прошла как обычно, скуднее, обильнее, со сгустками. Была болезненной\безболезненной.

Жалобы

  1. Боли: локализация (что и где болит), как давно, как болит (характер боли – острая, тупая, тянущая, колющая, дергающая, режущая, распирающая – ваши ощущения). Связь боли с менструацией: во время, перед менструацией; в середине цикла.
  2. Повышение температуры до ____ С0, озноб есть/нет.
  3. Нарушение характера менструаций: отсутствие, скудные, обильные, нерегулярные (частые или с задержками), болезненные, другое.
  4. Выделения из половых путей: (с чем связываете – причина, после чего появились -прием антибиотиков, половая связь и т.д.
  5. Характер выделений:
    • Консистенция – жидкие,густые, слизистые, творожистые, липкие, другие.
    • Цвет- белые, желтые, зеленые, бурые, сукровичные, другие.
    • Количество - скудные, умеренные, обильные.
    • Запах - без запаха, с запахом рыбы, с кислым запахом, дурно-пахнущие, другое.
  6. Зуд, жжение в области половых органов:
    • локализация – внутри, снаружи.
    • как давно появился (дни, недели), связан с выделениями\нет.
    • в ночное время – усиливается\нет
    • что приносит облегчение (медикаменты, подмывание и т.п.).
  7. Отсутствие беременности в течение 12 мес. при регулярной половой жизни без использования контрацептивов.
  8. Молочные железы:
    • Нагрубание перед менструацией: есть\нет.
    • Боль (где).
    • Уплотнения в ткани молочной железы (где).
    • Выделения из сосков: цвет, количество.
  9. Другие жалобы

Гинекологический анамнез

Менструальная функция:

  1. Во сколько лет начались менструации. Как идут: регулярные, нерегулярные, через сколько дней, по сколько дней.
  2. Менструальные выделения: умеренные, скудные, обильные, со сгустками, с темно-коричневыми мажущими выделениями – перед, после менструации, другое.
  3. Межменструальные выделения (мажущие кровянистые выделениями между менструациями): есть\нет.
  4. Менструальные боли: есть\нет; - перед\после менструацией.

Половая функция:

  1. Либидо (половое влечение) – сохранено, снижено, отсутствует.
  2. Половая жизнь со скольки лет, регулярная (два раза в неделю), нерегулярная.
  3. Контрацепция:
    • календарный метод.
    • прерванный половой акт.
    • презерватив.
    • противозачаточные таблетки: название, продолжительность приема( мес.\год начала приема); побочные проявления: тошнота, прибавка в весе, другое.
    • внутриматочная спираль (мес.\год введения).
    • стерилизация (мес.\год операции).

  4. В браке\нет. Количество постоянных половых партнеров.
  5. Заболевания мочеполовой системы полового партнера: уретрит, орхит, простатит, цистит, длительность болезни (мес./лет), лечится\нет.
  6. Половой акт - болезненный\безболезненный; приносит удовлетворение\нет.
  7. Кровянистые выделения после полового акта – есть\нет.

Репродуктивная функция

Особенности течения и их исход беременностей (по годам):

  1.  Дата:            год.
    Роды – срочные, преждевременные, срок -        нед. Ребенок жив\нет: рост -        см.; вес -        гр.
    Аборт , Выкидыш , Внематочная беременность - справа \ слева
  1.  Дата:            год.
    Роды – срочные, преждевременные, срок -        нед. Ребенок жив\нет: рост -        см.; вес -        гр.
    Аборт , Выкидыш , Внематочная беременность - справа \ слева
  1.  Дата:            год.
    Роды – срочные, преждевременные, срок -        нед. Ребенок жив\нет: рост -        см.; вес -        гр.
    Аборт , Выкидыш , Внематочная беременность - справа \ слева

Перенесенные гинекологические заболевания и их лечение

  1. ЗППП – хламидиоз, гонорея, трихомониаз, микоплазмоз, уреоплазмоз, сифилис, ВПЧ, ВИЧ. Лечение (где, чем, выписки). Контрольные анализы: инфекция обнаружена\не обнаружена.
  2. Воспалия (аднексит, эндометрит, др.). Лечение (где, чем, результат, выписки).
  3. Эндометриоз, Миома матки (мес.\год выявления). Лечение (где, чем, результат)./li>
  4. Эрозия шейки матки (мес.\год выявления). Лечение (где, чем, результат).
  5. Оперативные вмешательства на половых органах (желтельно найти выписки из стационара и взять их на прием.).

Анамнез жизни

  1. Наследственный анамнез (заболевания у близких родственников – мама, папа, братья и сестры, дедушки и бабушки) Сердечнососудистые, Сахарный диабет, Онкология и т.п.
  2. Алергологический анамнез (любые аллергические реакции на медикаменты и другие вещества (перичислите препараты если помните название, когда и всвязи с чем принимали).
  3. Хронические интоксикации (курение, наркотики, алкоголизм, обильный прием пищи в вечернее время).
  4. Перенесенные заболевания и их лечение:
    • Краснуха, Частые ангины, Гепатит (B, C, D), Туберкулез, Паротит и т.д.
    • Травмы (ушибы, сотрясения, переломы).
    • Операции (кроме гинекологических).
    • Ваша группа крови: I, II, III, IV;     Резус фактор:   положительный \отрицательный.
    • Переливание крови: было \ нет ; реакция на переливание крови: была\нет.
  5. Хронические заболевания (те, с которыми вы состояли или состоите на учете у других докторов и проходите регулярное обследование и лечение, например - хронический холецистит, панкреатит, шизофрения, эпилепсия, гипертоническая болезнь и т.п.)
  6. Принимаемые в настоящее время медикаменты (название, дозировка и частота приема).